venerdì 9 marzo 2018

Il Disturbo da Uso di Alcol ed obiettivi di cura centrati sul cliente

  Introduzione: che cos'è il Disturbo da alcol in pillole
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi mentali - quinta edizione (DSM 5 - APA, 2013) non distingue più il disturbo da abuso e dipendenza da sostanze psicotrope, ma ha unito le due diagnosi all'interno di un continuum di gravità, caratterizzato da determinati specificatori, denominato Disturbo da uso di sostanze (disturbi correlati e disturbi indotti). All'interno dui questo cluster, rientra il Disturbo da Uso di Alcol. Esso è caratterizzato sia da quella che viene chiamata dipendenza fisica, ossia dalla presenza di sintomi di importante intossicazione ed astinenziali specifici (nei casi di maggiore gravità, assistiamo ai fenomeni di delirium tremens, ovvero una forma astinenziale, contraddistinta da sintomi fisici e psichici: vomito, diarrea, tremori, brividi, sudorazione, sintomi neurologici, convulsioni, atti inconsulti,confabulazione, perdita dell'orientamento spazio - temporale, ottundimento della coscienza, sintomi neurovegetativi e anche allucinazioni visive... fonte: http://www.psychiatryonline.it/node/1312) e di progressiva tolleranza (per avere lo stesso effetto ricercato, la persona necessita di bere quantità sempre maggiori della sostanza). Oltre alla dipendenza fisica, per il DSM 5 la dipendenza psicologia o craving è uno degli elementi fondamentali per porre una diagnosi. Oltre ai fenomeni di dipendenza fisica e psicologica abbiamo, coem criteri di valutazione, il grado di compromissione sociale, legato all'uso problematico della sostanza. In tal senso, è imprortante capire, all'interno della fase di assessment clinico, se la persona alcolista abbia vuto problemi sociali e legali, se ci siano stati tentativi infruttuosi di controllo della sostanza, nonostante il rischio sociale del suo utilizzo e se la stessa è utilizzata nonostante le conseguenze pericolose per ciò che concerne il suo uso.

Focus: che cos'è la dipendenza da alcol
Per l'Organizzazione Mondiale della Sanità con il termine dipendenza si intende una condizione psichica e fisica di carattere patologico, caratterizzata da un bisogno compulsivo di assunzione della sostanza in maniera continuativa, nonostante le gravi conseguenze bio - psico - sociali derivate dall'abuso, allo scopo sia di provare, in modo reiterato e progressivo, gli effetti piacevoli ad essa correlati (disinibizione, euforia, sedazione...), sia di evitare il malessere derivato dalla privazione della stessa (sindrome di astinenza):
- dipendenza fisica: l'astinenza è l'insieme di sintomi specifici legati alla mancata assunzione della sostanza alcolica, che generano disagio clinicamente significativo e compromissione in diverse aree (fisiche - psicologiche e sociali). La tolleranza, d'altro canto, si caratterizza per il bisogno sempre più elevata della sostanza alcolica, a causa di un'assuefazione della sostanza da parte dell'organismo.
In altre parole, la persona per ottenere gli stessi effetti di piacere e alleviamento della sofferenza (astinenza), a causa della progressiva  intossicazione dell'organismo, aumenta sempre più l'utilizzo della sostanza, entrando in tal modo, in un meccanismo circolare di abuso/dipendenza - astinenza - abuso/dipendenza, caratterizzando l'alcolismo come una patologia sistemica, cronica e recidivante, cioè ad alto rischio di ricadute;
- dopendenza psicologica (craving): il craving si configura come un bisogno compulsivo della sostanza, che porta ad una sua ricerca spasmodica e continuativa (addiction). E' caratterizzato da un desiderio impellente e urgente a bere, accompagnato da pensieriossessivi riguardo all'ottenimento della sostanza, con conseguente perdita di controllo degli impulsi.
Da qui, sono stati ipotizzati due tipi di craving nell'alcolismo (Tiffany, Conklin, 2000):
a. craving negativo: finalizzato a prevenire la crisi astinenziale;
b. craving positivo: l'uso della sostanza è rinforzato dalle aspettative del soggetto di trovare nel suo utilizzo una fonte di gratificazione.

Un modello bio - psico - sociale per il craving
Come si instaura la dipendenza psicologica? Da un punto di vsita sistemico, possiamo considerare il craving come l'interazione di diversi fattoi biologici, psicologici e sociali. L'alcol, infatti, è una sostanza che ha la capacità di creare fenomeni di neuro - adattamento, in quanto incide sul "sistema di gratificazione" (sistema meso - limbico: amigdala, ippocampo e nucleo accumbens), mediato dalla liberazione di dopamina (sistema dopaminergico - oppioide), neurotrasmettitore della soddisfazione, gratificazione, volizione e motivazione. Da qui, se, a causa di variabili genetiche, suddetto sistema di gratificazione non dovesse funzionare a dovere, a causa di una disfunzione del rilascio di dopamina, ciò potrebbe provocare nel soggetto che percepisce un malessere psicologico personale (es. sintomi ansiosi e depressivi, vissuti invalidanti di vergogna, come l'ansia o fobia sociale...), una predisposizione maggiore alla ricerca di sostanze gratificanti come appunto l'alcol, configurando il malfunzionamento del sistema di gratificazione come un importante fattore di rischio per la nascita della dipendenza (www.dronet.org).

Obiettivi di trattamento psicologico centrato sul cliente
Se è vero che l'alcoldipendenza è una patologia sistemica cronica e recidivante, che obiettivi realistici di cura e riabilitazione possiamo individuare?
Innazitutto, occorre considerare come, sovente, la richiesta di aiuto si configura per la sua urgenza e gravità (Borgioni, 2007, Carubbi, 2012; 2016): la persona dipendente si rivolge al professionista con il desiderio di smettere con la sostanza in tempi rapidissimi, investendo, da qui, il terapeuta di potere salvifico (ivi). Questo, perché, la persona dipendente percependo di "aver toccato il fondo" auspica una guarigione completa dal sintomo che porta, ponendo tutta la responsabilità del suo cambiamento nelle mani del professionista, il quale, se non capace di sufficiente congruenza, rischia di colludere con questa visione missianica del suo mandato, privando, in tal modo, l'altro del proprio empowerment personale e, allo stesso, tempo, deresponsabilizzandolo nel suo processo di cambiamento (Rogers, 1951). Quindi, se il terapeuta collude con questa richiesta di aiuto salvifica, trasmette, non volendo, lo stesso messaggio, mortifero ed illusorio, della sostanza: la convizione, ovvero, che tutto è possibile e che si può raggiungere tutto ciò che si desidera senza sforzo, impegno e responsabilità (Borgioni, 2007). Inoltre, è importante aggiungere, in vista della scelta del trattamento di elezione e degli obiettivi concomitanti, come la dipendenza patologica, da un punto di vista bio - psico - sociale, limita la qualità di vita di chi è affetto, nella misura in cui determinati fattori biologici, psicologici e sociali possono essere facilitatori di un processo di prevenzione e recupero, piuttosto che ostacoli al raggiungimento di questo (www.icf-dipendenze.it).
Da qui, gli obiettivi di sostegno, anziché cura terapeutica e/o riabilitazione non possono non dipendere da alcune importanti variabili, quali:
- livello di abuso o dipendenza riscontrati;
- grado di insight rispetto al problema;
- grado di motivazione al cambiamento: precontempazione, contemplazione, determinazione, azione, mantenimento (Prochaska, Di Clemente, 1980);
- capacità di instaurare un'alleanza di lavoro, intesa come fiducia e responsabilità reciproche nel processo di cambiamento, all'interno del setting;
- eventuale presenza di doppia diagnosi (First, Gladis, 1992), ossia della presenza di un disturbo psichiatrico concomitante alla diagnosi di dipendenza;
- eventuale presenza di poliassunzione e/o dipendenze pregresse.
Non da ultimo, da un punto di vista rogersiano, la scelta degli obiettivi dipende dalla soggettività, unica ed irripetibile, che contraddistingue ogni Persona: esistono tante forme di dipendenza alcolica, quanti sono i soggetti che ne soffrono. In tal senso, la scelta della sostanza non è casuale, ma dipende dalla funzione psicologica che questa ha per la persona. All'uopo, Ed Khantzian, creatore del concetto di "self - medication" (1990; 1997;1999) e Massimo Borgioni (2007), quest'ultimo per ciò che concerne il Nostro Approccio, vedono nella dipendenza da sostanze un tentativo, da parte del soggetto sia di non sentire stati emotivi soverchianti e sopraffacenti, sia di non percepire un senso di sé inadeguato e svalutante: "il sintomo tossicomanico, quindi, deve essere visto come il tentativo di un essere umano non già di autodistruggersi, ma di sopravvivere e continuare a crescere, pur trovandosi in condizioni avverse e tutt'altro che facilitanti" (Borgioni, 2007, pp. 54 - 55).
Da quanto sopra, gli obiettivi generali di trattamento, in un'ottica rogersiana bio - psico - sociale, sono, lungo un continuum supportivo - espressivo (Luborsky,1984) :
- la creazione di una salda alleanza di lavoro, caratterizzata da reciproca responsabilità ed impegno nel percorso di cura e rispetto del contratto terapeutico (dando per assodato che sia presente nel cliente  l' imprenscindibile condizione di incongruenza, in termini di ansia, tensione psicologica o frattura interiore, indispensabile per l'instaurarsi della relazione di aiuto);
- la facilitazione della motivazione al cambiamento, agendo sulla frattura interiore, con particolare attenzione a cogliere le ambivalenze del cliente, senza attaccare le sue difese.
- la psicoeducazione (intesa anche come strumento di facilitazione delle'same di realtà riguardo ad eventuali aspettative irrealistiche), pure per i famigliari, sui comportamenti a rischio, sui meccanismi di funzionamento della sostanza e dell'abuo/dipendenza, sui fattori protettivi e di rischio, che favoriscono o ostacolano l'insorgere della dipendenza;
- la collaborazione, la creazione di lavoro di Rete, anche per  l'orientamento ed invio, con le figure professionali e gli Enti prossimali che si occupano, a vario titolo, del fenomeno (DDP o Ser.T., DSM, medici internisti, neurologi, geriatri, servizi sociali, centri diurni, CT, gruppi di AA, Al - Anon - C.A.T....), nel caso di marcata compromissione bio - psico - sociale;
- l'individuazione e potenziamento dei fattori di protezione per la cura, riabilitazione e prevenzione indicata delle recidive:
a. Life Skills (strategie di coping, problem - solving, resilienza, competenze sociali e lavorative)
b. Stile comunicativo - relazionale familiare;
c. Gestione dello stress e dei conflitti;
d. Autostima;
e. Alfabetizzazione emotiva (una condizione clinica frequente è l'alessitimia, ossia la difficoltà a sentire, riconoscere e nominare i propri vissuti emotivi)
- la facilitazione dell'insight cognitivo - emotivo per ciò che concerne il significato e la funzione della sostanza (self - medication o auto - cura);
- l'esplorazione del significato per il soggetto delle recidive;
- l'accettazione della dipendenza da alcol come patologia cronica e recidivante.

© Francesca Carubbi
Dott.ssa Francesca Carubbi
psicologab - psicoterapeuta
www.psicologafano.com

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